Stwardnienie rozsiane to przewlekła choroba demielinizacyjna ośrodkowego układu nerwowego, postępująca w czasie. Początek choroby stwierdza się między 20. a 50. rokiem życia, kobiety chorują na nią kilkukrotnie częściej od mężczyzn.

Etiologia nie jest znana, jednakże uważa się, że główną rolę w rozwoju choroby odgrywa proces autoimmunologiczny prowadzący do niszczenia osłonek mielinowych nerwów (proces ten nazywany jest demielinizacją) poprzez stan zapalny oraz bliznowacenie (stwardnienie). Dysfunkcja układu immunologicznego powoduje powstanie przeciwciała skierowanego przeciw białkom mieliny. Zniszczenie osłonek mielinowych prowadzi do rozproszenia impulsów nerwowych i powstania spontanicznej aktywności oraz fałszywych impulsów. Najczęściej choroba obejmuje: nerw wzrokowy, nerw ruchowy gałki ocznej, drogę nerwową prowadzącą od mózgu do rdzenia kręgowego oraz móżdżek.

U niektórych choroba jest łagodna, u innych cechuje się znaczną niepełnosprawnością ruchową. Naukowcy wymieniają jeszcze parę czynników mogących prowadzić do rozwoju choroby, takich jak predyspozycje genetyczne oraz czynniki środowiska (bakterie, wirusy, grzyby, niedobór witaminy D3). Możemy wyróżnić cztery postacie stwardnienia rozsianego, dzieląc je według przebiegu klinicznego:

  1. Rzutowo-remisyjna – najczęstsza postać stwierdzana u ponad połowy chorych. Charakteryzuje się naprzemiennym zaostrzeniem choroby (rzut) i okresem bezobjawowym, który może trwać nawet lata, jednak u większości stan zdrowia ulega stopniowemu pogorszeniu. Rzut to wystąpienie nowego objawu lub nagłe pogorszenie, nasilenie objawu już występującego, trwające minimum 1 dzień. Objawy powstające w rzucie mogą ustąpić całkowicie, jednak często pozostaje ubytek neurologiczny.
  2. Pierwotnie postępująca – choroba stale, powoli postępuje. Narasta niesprawność ruchowa.
  3. Wtórnie postępująca – na początku występują rzuty, jednak później stan pacjenta ulega stałemu, stopniowemu pogorszeniu.
  4. Łagodna – rzuty są bardzo rzadkie. Sprawność jest zachowana mimo kilkunastu lat trwania choroby.

 

Warianty SM:

  • Postać Marburga – szybko postępująca postać prowadząca do ciężkiej niesprawności w ciągu kilku dni lub miesięcy.
  • Neuropatia Devica – cechą charakterystyczną jest występowanie zapalenia nerwu wzrokowego (może prowadzić do ślepoty) z równoczesnym zapaleniem rdzenia kręgowego. W rezonansie magnetycznym mózgu nie stwierdza się ognisk demielinizacyjnych, które występują w rdzeniu kręgowym.

 

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane u poszczególnych chorych, co wynika z dynamiki procesu chorobowego. Charakterystyczne jest lokalizacyjne i czasowe rozsianie objawów. Typowo występują objawy takie jak zaburzenie widzenia (objaw pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego i zaburzenie czynności mięśni okołoruchowych) cechujące się: ubytkiem pola widzenia, pogorszeniem ostrości, bólem gałki ocznej, zezem, oczopląsem, podwójnym widzeniem. Objawy piramidowe (uszkodzenie drogi mózgowo-rdzeniowej) to niedowład kończyn, wzmożone napięcie, występowanie drżeń, sztywność, ból. Do objawów móżdżkowych należą: zaburzenie chodu, ataksja, zaburzenia równowagi, mowa skandowana. Występują zaburzenia czucia, chory odczuwa mrowienie, kłucie igiełkami, pieczenie, „przechodzenie” prądu. Ponadto stwierdza się zaburzenia oddawania moczu i stolca, objawiające się trudnością w trzymaniu moczu, problemami z całkowitym opróżnieniem pęcherza oraz zaparciami. Mogą również wystąpić zaburzenia czynności seksualnych. W każdej fazie choroby występuje także zmęczenie.

Warto zaznaczyć, że wraz z postępem choroby może wystąpić depresja, zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci.

Jak rozpoznać stwardnienie rozsiane? Lekarze diagnozę stawiają na podstawie objawów klinicznych, wyników badań obrazowych i badań laboratoryjnych. Najbardziej przydatnym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny – można w nim uwidocznić ogniska demielinizacji (plaki) rozsiane w czasie i przestrzeni. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów McDonalda. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego poszukuje się przeciwciała przeciwko białkom osłony włókien nerwowych klasy IgG. Wykorzystuje się również badanie potencjałów wywołanych w celu obiektywnego potwierdzenia zaburzeń czucia oraz wykrycia ognisk we wczesnym stadium, niedających objawów klinicznych.

Leczenie wymaga współpracy neurologa z innymi specjalistami. Terapia obejmuje leczenie objawowe, leczenie rzutów choroby oraz leczenie modyfikujące naturalny przebieg choroby.

W leczeniu spastyczności należy prowadzić rehabilitację ruchową, która ma na celu poprawę funkcjonowania chorego, zmniejszenie bólów, zapobieganie powstawania odleżyn. Ponadto fizjoterapia jest pomocna w leczeniu osłabienia mięśni, drżenia i ataksji.

Ciąża nie wpływa na rokowanie odległe i nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rzutów choroby, a nawet występują one rzadziej, co ma związek z uruchomieniem mechanizmów immunosupresyjnych.

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym – zaraz obok leczenia farmakologicznego, psychoterapii i leczenia logopedycznego – ma ogromne znaczenie dla stanu pacjenta. Kompleksowa rehabilitacja polepsza funkcjonowanie chorego oraz ogranicza jego niepełnosprawność. Rehabilitacja u chorych na stwardnienie rozsiane opiera się na zjawisku neuroplastyczności, które umożliwia wytwarzanie nowych połączeń nerwowych i przywrócenie niektórych funkcji ruchowych.

Najczęściej wykorzystywane metody rehabilitacji chorych ze stwardnieniem rozsianym to:

  1. Metody tradycyjne – kinezyterapia, ćwiczenia ruchowe, wydolnościowe, siłowe, praca nad zakresem ruchu – dobrane do stanu pacjenta, prowadzone przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów.
  2. Wykorzystanie metody PNF – torowania nerwowo-mięśniowego – umożliwiającej pracę nad wzorcami ruchowymi i odtworzeniem funkcji motorycznej pacjenta.
  3. Wykorzystanie metody Bobath – polega ona na pracy nad naturalnymi odruchami i ruchami pacjenta.
  4. Rehabilitacja funkcjonalna – polega na wyznaczaniu celów związanych z konkretnymi dysfunkcjami i potrzebami pacjenta.

Plan rehabilitacji ustala się na podstawie aktualnego stanu zdrowia pacjenta. Chorzy szybko się męczą, a przetrenowanie może powodować rzuty choroby, dlatego ważne jest, aby terapia była dobrana indywidualnie. Fizjoterapeuta dobiera ćwiczenia z następujących grup:

  1. rozciągające – celem jest zwiększenie ruchomości w stawach i pozbycie się spastyczności oraz przykurczów,
  2. koordynacyjne – celem jest poprawa zbieżności ruchów kończyn oraz całego ciała, poprawiają one kontrolę wykonywanych czynności i umożliwiają łatwiejsze korzystanie z przedmiotów codziennego użytku oraz zwiększają samodzielność,
  3. oddechowe – ćwiczenia, które mają na celu zwiększenie wydolności oddechowej, zapobiegające szybkiemu męczeniu się oraz powstawaniu infekcji układu oddechowego, poprawiające krążenie i wydolność podczas ćwiczeń,
  4. równoważne – ćwiczenia istotne ze względu na zdolność poruszania się, zapobiegają występowaniu częstych upadków, potknięć. W parze z ćwiczeniami koordynacyjnymi zwiększają szybkość i sprawność lokomocji.

Cały program ćwiczeń dostosowywany jest do stanu pacjenta, ale w celu uniknięcia przeciążenia oraz przegrzania ćwiczenia powinny być wykonywane w pomieszczeniach przewietrzonych i w odciążeniu.

Przeciwwskazaniami do wykonywania rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym są:

  1. stany zapalne z występującą gorączką
  2. ostra niewydolność krążenia
  3. zaburzenia świadomości
  4. ostry rzut choroby.

Aby prowadzić odpowiedni program terapii i rehabilitacji trzeba skonsultować się z lekarzem oraz fizjoterapeutą i rozpocząć leczenie.

Bibliografia:

1.  Patofizjologia kliniczna, wyd. edra, Barbara Zahorska-Markiewicz wraz z współautorami
2. Choroby wewnętrzne pod redakcją prof. dr. hab. Andrzeja Szczeklika
3. M. Woszczak, Postępowanie fizjoterapeutyczne w stwardnieniu rozsianym
4. E. Miller, skuteczność rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym